Patologías Benignas de la Vulva y Vagina
Apuntes del Profesor
Orlando Bustillo Jr MD
Universidad de Cartagena
CONDICIONES
BENIGNAS DE LA VULVA Y VAGINA
Muchas de las
condiciones vulvovaginal son de causa desconocida la variedad de tratamiento
para estas son generalmente empíricas y de manejo tanto clínico como psicológicos.
Debemos obviamente conocer los equilibrios hemodinámico de los fluidos
vaginales y lo que representa el manto dérmico de la Vulva para tanto prevenir
como tratar cada una de las lesiones que tienen hacer en general desesperantes.
“Vulvovaginitis es
uno de los más comunes problemas encontrado por el Ginecólogo. Muchas mujeres se automedican y se presentan donde su médico al fallar estas medidas. Los
episodios agudos, discretos y recurrentes de Vaginosis, Tricomoniasis y Candidiasis
están asociados a costosos y frustrantes tratamientos con morbilidad desesperante”., Antes de los 30 años el 70 % de las mujeres han tenido una micosis vaginal , Vaginosis un 30 % y Tricomoniasis el 25 %.
ECOSISTEMA
VULVOVAGINAL NORMAL
La
Vulva y la Vagina están recubiertas por un epitelio escamoso estratificado.
LA
Vulva, propiamente dicha como tejido dermatológico, tiene folículos pilosos y
glándulas sebáceas, sudoríparas y apocrinas.
La
Vagina su epitelio es no queratinizado y carece de dichas faneras.
Una
vez alcanzada la pubertad, comienza los estrógenos de la maduración propia de
la mujer a estimular este epitelio. Como
consecuencia presenta un incremento en la concentración de Glucógeno y por ende
de Lactobacilos. En todo el trayecto genital.
Los
bacilos de Doderlein (Lactobacilos) catalizan el Glucógeno en ácido láctico y
proveen un ambiente ácido con un rango de pH 3.5 a 4.7 en la edad reproductiva
de la mujer siendo en la pre púber y la menopáusica de 6 a 8.
La Secreción vaginal normal diaria 1 a 4 ml pH 3.5 – 4.5 (B Doderlein)
Ácido Láctico acidofilo inhibe el crecimiento de Gram – y + y
Anaerobios. AL A. Mantiene el pH.
Los resultados de la autolisis del Glucógeno en glucosa es la fuente de energía de los lactobacilos que a su vez son los generadores de de Ácido láctico, y Peróxido de Hidrógeno que es bactericida y junto al Cloro y las Mieloperoxidasas amplían su espectro bactericida.
EL Peróxido
Hidrogeno es toxico para muchos microbios se encargan de evitar la
superpoblación de gérmenes patógenos.
El ecosistema es simbiótico: Micro ecología genital es A E R O B I CO.
La perdida de la micriobiosis o masa bacterial normal expone a las infecciones tanto de transmisión sexual como endogenas. Preservar el ambiente vaginal en equilibrio es fundamental. Una secreccion de 3.5 a 4.5 sin olor no debe producir síntomas salvo los casos de irritaciones vestibulares e hipoestrogenismo genital.
Concomitantemente
al ambiente acidofilico se incrementa la población de bacterias aerobias y
anaeróbicas. En Vagina las encontramos
en concentraciones de 10 a la 8 a 10 a la 9
por ml en la secreción vaginal.
Es importante identificar y diferenciar una descarga o flujo vaginal de aquellas situaciones de Inflamación Vulvar , a pesar de tener síntomas asociados obedecen a condiciones diferentes.
Micro resumen de la Regulación de este
microsistema:
- Ø pH 3.5 a 4.5
- Ø Sistema
Inmunológico Ig. A, macrófagos (Cs.
Langerhans)
- Ø Cada Fase del
Ciclo Estro progestativo incide en las características de la secreción.
- Ø Estado Nutricional
y el Catabolismo Bacteriano
- Ø
Estrogenicidad Ejemplo: primer inoculo es al momento
de nacer. Dado que la Recién nacida recibe Electrógenos maternos permite una
primera línea de defensa.
- Ø
Dado
que el trayecto vaginal es Virtual, excepto en el parto, menstruación y coito,
la proporción de anaeróbicos aeróbicos es 5:1 normalmente.
El problema más común del Ginecólogo en su día a día son las
enfermedades inflamatorias de la Vulva y Vagina. Se considera que el 80 % de
las mujeres, al menos una vez en su vida, a presentado síntomas inflamatorios. Más
del 54 % presentan cuadros repetitivos y un porcentaje menor pero nada
despreciable “viven” en condiciones de recidivas permanentes.
Características Normales de la Secreccion Vaginal.
- Células descamativas epiteliales
- pH 3.5-4.5
- Sin olor
- No debe causar ni Prurito ni ardor
- No debe utilizarse protectores higiénicos.
Las 3 Entidades que trataremos con mas énfasis en este escritos son la Vaginosis Bacteriana, Candidiasis genital y Tricomoniasis .
Un cuadro inespecífico por si solo pero que presentan situaciones definibles de acuerdo a
cada agente infeccioso y su presentación
clínica. Asociados a la vida sexual y en
algunos casos a los estados mórbidos presentes.
En muchas situaciones conseguimos resoluciones del cuadro clínico con
Tratamiento muchas veces empírico. Los cuales son científicamente válidos.
Encontramos un amplio rango de microorganismo propio o adquirido
90% representados en; Cándidas, Vaginosis Bacteriana y Tricomonas
El síntoma
Cardinal: Flujo Vaginal
Si hay compromiso de la Vulva: Prurito,
Ardor, Disuria y Dispareunia.
Sin una buena HISTORIA CLÍNICA COMPLETA y un Examen Físico delicado y respetuoso es casi
imposible hacer el diagnóstico certero.
El inicio agudo de los síntomas generalmente sugiere infecciones y los subagudo o crónicos hablan mas a favor de malignidad o cuerpos extraños. Si observamos en Recién nacidos descargas purulentas o infecciosas debemos pensar en contaminación al momento de nacer. En las prepúberes o púberes debemos descartar abuso sistemático sexual de la niña. Un cuadro agudo de dolor vulvar intespectivo que da miedo orinar descartar herpes vulvar. Debemos considerar la Vestibulitis en los casos de Dispareunia o incomodidad perineal crónica. Generalmente son irritativas o hipoestrogenicas. Describir el olor del flujo es fundamental el es característico en muchos casos específicos de malignidad , VB y poco aseo. Salvo en algunos casos de Tricomoniasis , no es lo común, si tenemos dolor abdominopelvico debemos descartar Infecciones Urinarias o Pelvicas. Un cambio de pareja sexual puede ser un indicador de ITS en casos de síntomas. El abuso de medicaciones como antibioticos , Corticoides, el mal uso de Anticonceptivos y la automedicacion tópica altera el medio ambiente o traumatiza los tejidos genitales externos e internos.
Datos mas relevantes en Pacientes con Historia clínica de Síntomas Vulvovaginales.
- Historia Menstrual
- Embarazos
- Preferencias Sexuales y relaciones sexuales
- Anticoncepcion
- Infecciones genitales o sistemicas previa
- Historia clínica general
- Alergias
- Nutrición
- Diabetes
- Malignidad
- Inmunodeficiencia
- Estados emocionales o Stress
Síntomas Genitales específicos
- Flujo
- Olor
- Vulvopatía
- Dispareunia
Dentro de las ayudas clínicas esta la
medición del pH Vaginal y el whiff
test. Y en lo posible con una aproximación diagnóstica importante la
posibilidad de realizar el Examen Microscópico
Situaciones a tener en cuanta :
- Factores que
alteran la secreción y el pH
- Moco Cervical
- Semen
Incrementa el pH agudamente
- Sangre
Menstrual
- Crecimiento de
Microorganismo
- Progesterona
- Humedad
- Aumento del
Concentración de Glucosa
- Coito aumenta
la transudación
Todos estos pueden aumentar el pH a favor del crecimiento de Tricomonas
y Gardenerella
La Secreción
Vaginal es fisiológica, el clínico no puede arbitrariamente eliminarlo por
varias razones, dos de ellas muy importante: Es una barrera protectora para
evitar infecciones ascendentes en la gestante y en la no gestante; y en muchos
casos para la vida fértil.
OTROS FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR:
- Mal aseo.
- Extremos de la vida donde no existe el efecto protector del estrógeno
sobre los epitelios Vulvar y Vaginal.
- Exceso de aseo combinado con las conductas obsesivas de limpieza y el
uso indiscriminados de jabones comerciales que invitan al consumo de los mismos
atraídas por la cantidad de químicos y olores.
- La promiscuidad sexual en todas
sus manifestaciones heterosexuales u
homosexuales influye en las características infecciosas.
- Uso indiscriminado de Antibióticos o condiciones mórbidas como la DM.
Existe una línea imaginaria de la Zona aséptica a la “a la
contaminada” externa que al separar estas áreas protegen y evitan inflamaciones
que afectan el Útero, Trompas y Ovarios. Por ser un plano imaginario, valga la
redundancia debemos imaginarnos que hasta cierta altura en el plano perforado
por la portio cervical del útero en la Bóveda Vaginal tenemos la zona
potencialmente infectada y de la “portio” hacia arriba adentro y por
todo el canal endocervical, endometrial y endosalpinx puede migrar una agente
infeccioso que al pasar dicha barrera infecte y produzca las Enfermedades
pélvica inflamatorias. Estas condiciones mórbidas generalmente se dan en
pacientes con el terreno abonado para ser susceptibles a estas condiciones.
Diagnostico Diferencial del Flujo genital Anormal
- Secreccion Normal Fisiológica de la descarga Vaginal
- Infecciones Vaginales: Tricomoniasis , Candidiasis , Vaginosis Bacteriana.
- Vaginitis Descamativa Inflamatoria
- Cervicitis: Infecciosa y no Infecciosa
- Deficiencia Estrogénica.
Resumen: Factores Anatómicos, mecánicos, Fisiológicos, Químicos e
Iatrogénicos pueden afectar el
GLUCÓGENO Sustrato para la
multiplicación del Lactobacillus y por ende un pH ácido que protege y evita las
enfermedades inflamatorias infecciosas.
Más del 50 % de las mujeres que se autodiagnóstican y automedican
terminan recurriendo al ginecólogo en situación de difícil manejo para este por
el eventual desgaste propio del mal diagnóstico y por consiguiente el mal
manejo de la condición presentada (Ferris and C 2002).
Antes de desarrollar el tema en si , me gustaría comentar y precisar que existen situaciones de pacientes con síntomas pero que su secreccion vaginal es normal.
Las características de estas situaciones son:
- Cronicidad de los Síntomas
- Múltiples citas medicas previas por dicha razón sin soluciones fáciles.
- Múltiples e ineficientes tratamientos tanto tópicos como orales.
- Ausencia de Olor
- Ausencia de Ardor o prurito o muy leve estos
- Manchas en las toallas sanitarias pequeñas.
A continuación el desarrollo de las tres entidades mas prevalentes infecciosa en la vida de la mujer.
Las muestras que se pueden obtener en el momento del Examen Ginecologico:
Secreccion Vaginal
- pH
- Test de Whiff
- Solución Salina
- Hidróxido de Potasio
Cultivos de secreccion
- N. Gonorrea
- Clamidia Tracomatis
- Cándida
- Tricomonas
Citologia Cervico Vaginal
1.
VAGINOSIS BACTERIANA
Llamada la Enfermedad de los múltiples nombres. La Vaginitis más común en
el mundo. Es considerada un corto circuito
de una flora normal a un crecimiento de característica polimicrobiana facultativos
y anaeróbicos: Cocobacilos Gram +/-, G. Vaginalis mas Anaerobios
No produce inflamación de la pared Vaginal como tal es una inflamación
de superficie epitelial con “Alteración del sistema ecológico vaginal” que
refleja cambios del exudado vaginal en su olor, cantidad, consistencia, Color y
pH
Es considerada una ITS pero no necesariamente dado que hemos tenido
muchos casos de pacientes sin vida sexual pero su prevalencia es mayor en
pacientes con vida sexualmente activa. En las pacientes usuarias de DIU es muy
recidivante este cuadro clínico.
Los factores que aumentan el pH vaginal influyen en la progresión de la
Vaginosis Bacteriana como aquellos
factores que disminuyen los Lactobacillus también los cuales consiguen debilitar el efecto bacteriostático del
Peróxido de hidrógeno. Los agentes etiológicos mayormente comprometidos son los
Gram negativo aerobios y anaerobios.
La recurrencia puede ser de 30 a 50 % y con ello la patogénesis de la
Vaginosis bacteriana a considerado hoy en día los riesgos de reinfección,
recurrencia y resistencia con el empeoramiento y pobre pronostico en los
tratamientos subsecuentes. La presencia de Vaginosis bacteriana conlleva a
riesgos de Infecciones como la Gonorrea, Clamidia y VIH tanto como los riesgos de
parto prematuro.
Los anaerobios son responsables del olor a pescado (Punto cardinal de
este diagnóstico) dado por las aminas aromáticas: trimetilamina, putrescina y
cadaverina.
Las Células Patognomónicas son las: Células Guías(Clue Cells) escamosas estratificadas cubiertas de los
microorganismos ( Cocobacilos) .
Triada (Criterios de
Amsel):
Células Guías, disminución
de Lacto bacilos y Leucocitos en Frotis.
Cuadro clínico y motivo inicial de consulta es una Presentación clínica
aguda flujo grisáceo , delgado y homogéneo con fuerte olor a pescado. Este síntoma se intensifica luego de un coito y pH Alcalino >
4.7 Whiff Test: Olor a pescado con el
KOH.
Generalmente el Endocervix no se ve afectado pero el Endometrio y las trompas de Falopio pueden sufrir una Endometritis y Salpingitis que obliga a intervenir medicamentosamente para preservar la salud reproductiva de la mujer. Por su asociación a la Gonorrea y Clamidia muchas veces nos vemos en la imperiosa necesidad de ampliar el tratamiento para estas dos condiciones.
Tratamiento
de la Vaginosis Bacteriana:
Un tercio de las pacientes presentan remisión
espontánea.
En
las pacientes no Embarazada:
Aplicación
Vaginal Clindamicina en Crema al 2% u Óvulos de 100 mg x 7 noches
Vía
Oral: Clindamicina 300 x 2 x 7 o Metronidazol 500 x 2 x 5
En
casos de Embarazo en el primer trimestre
local y a partir del 2 y 3 trimestre combinado Oral y local
Consideraciones
importantes a tener en cuenta: En casos de Histerectomía o Postparto. Ideal
prevenir antes y tratar para evitar Endometritis y Celulitis del Muñón post HTA
Otro
de los objetivos fundamental para el tratamiento es el restablecimiento del pH
Vaginal y la restauración de los Bacilos. La codyuvancia con lactobacilos y probioticos,
a pesar de controversias, la evidencia en muchos casos muestran resultados
favorables.
LA
recurrencia en los primeros 3 meses es de 30 % y en los 12 meses hasta en un 50
% obedeciendo a los factores de riesgos citados : Menstruaciones excesivas, Actividad
sexual regular y las diferentes combinaciones de pareja el no uso de anticoncepción
oral y antecedentes de Vaginosis bacteriana.
La
recurrencia es definida como 3 o mas episodios bien documentados en 12 meses.
2.
CANDIDIASIS O CANDIDIOSIS
La enfermedad conocida y altamente prevalente causada por un Hongo en forma de Hifas o Seudo Hifas son
Saprofitas en las mucosas y Piel
20%
de las Mujeres son portadores y 75% de las mujeres al menos una vez han tenido
un episodio en la vida. Son transmitidas por el aire y medio ambiente. De hecho
son oportunisticas en casos de ambientes plagados de asbesto por ejemplo. La
mitad ha tenido por lo menos 1 recidiva. 5 % presenta recurrencia permanente
CUANDO HAY DISMINUCIÓN O DAÑO EN LOS
MECANISMOS DE DEFENSA: Se vuelven patógenos
Ejemplos:
Uso indiscriminado de Antibióticos, Embarazo, SIDA, AO`s, DM, uso crónico de
Cortiesteroides. Inmunosupresión en general.
No es ITS, es importante explicar a la paciente
si bien en las relaciones puede afectar a la otra persona con la cual se tiene actividad sexual, no es
una infección de transmisión sexual; es
una condición propia de cada individuo y su propio terreno biológico. En estos
casos si bien es una enfermedad benigna, su comportamiento clínico es altamente
“incomodo” y “desesperante” para el portador de la misma. En algunos casos
rebeldes a tratamiento causa desespero a la pareja y al clínico. Si no se trata
en forma integral causa y factores agravante los resultados nos llevan a un
alto grado de frustración como médicos.
El
agente causal más importante encontrado en el microbioma vaginal es la Cándida
Albicas
Responsable por casi el 90% de los casos y que están generando constantemente
resistencia a los fármacos microcidas.
La
deficiencia del epitelio vaginal en reconocer la meiosis de la pared de la cándida
permite la presencia clínica de la enfermedad al fallar los recursos inmunológicos
innatos llamado “elaboración de citoquinas antifungicos”.
Le
sigue en importancia pero mucho menos frecuente la C. Glabrata. Conocemos hoy en día de la Saccharomyces Cerevisiae asociada a Vaginitis por consumo de azucares y cereales en exceso.
Clasificación de la Candidiasis Vulvovaginal
No Complicada
Ø Episódicos e infrecuentes
Ø Leve a moderado
Ø Sospecha de Candidiasis
Ø Mujeres no embrazadas sin
otras condiciones medica
Complicada
Ø Episodios recurrentes más de 4
por año
Ø Síntomas severos
Ø Sospecha de otro agente no C.
Albicans
Ø Mujeres con Diabetes Mellitus,
Enfermedad sistémica grave, Inmunosupresión y otras condiciones vulvovaginal.
Ø Embarazo
(Clasificación
Modificada del CDC and Prevention STD Guidelines 2002 )
Los
casos agudos, aislados e infrecuentes responden adecuadamente a los imidazoles
y polienos con resultados buenos hasta en un 75 % de los casos en las primeras
4 a 6 semanas. Lamentablemente después del año la recurrencia puede llegar al
50 % de los casos.
Antes
de los síntomas la colonización de los hongos se adhiere a las células de la
pared vaginal mediada por mannoproteinas.
Los
factores virulentos de la micosis inhiben la actividad fagocitaria local de la
mucosa vaginal o la suprimen.
Cuadro Clínico:
La
sintomatología es florida y francamente incapacitante. La persona que sufre aun
en los casos leves, presenta una inconformidad permanente y no puede llevar a cabo sus actividades regulares por
estar con una situación desagradable.
Síntoma
Principal: Prurito y sensación de ardor. Al orinar se vuelve bien critica la
situación.
Flujo
Grueso Blanco Grumoso en muchos casos con aspecto de “couttage” o en nuestro
lenguaje a “leche cortada”.
Vulva: Dolorosa con Enrojecimiento y Edema
importante. Vagina hiperemia y con marcada secreción como la descrita en el
renglón anterior. Es frecuente e incapacitante la sensación de edema con malestar lacerante radial de las lesiones intenso que no le permite caminar o sentarse bien. Esto obliga a rascarse y producir escaras traumaticas.
Síntomas Cardinales:
- Prurito Vulvar
- Irritación Vulvar
- Disuria
- Dispareunia
- Flujo anormal suave o grueso blanquecino
Diagnóstico
Clínico
Ph vaginal 4.0 - 4.5
Observar hifas en Sol
Salina u OHK al Microscopio
Tratamiento
Medidas
Vulvovaginal
Tópico
Tópico/Oral
Recurrentes
Esquema
Tópico:
Clotrimazol o Miconazol e Itraconazol
Oral:
Fluconazol 150 miligramos dosis única o repetida de acuerdo a la severidad del
cuadro clínico.
Algunos
casos Ketoconazol o Itraconazol
En
los casos de resistencia a los azoles y con cuadros de Vaginitis clínicamente importante
deben ser tratados mínimo 14 días con Nistatina o Ácido Bórico intravaginal.
Mujeres
susceptibles son pronas a recolonización con dosis mínima de cándidas iniciando
la cascada pro inflamatoria de citoquinas. En este punto con medicina de
terreno y Homotoxicologia podemos brindar un abanico de posibilidades. La Nutriveda basada en raíces milenaria ha mostrado muchas bondades.
Infecciones
de Micosis no relacionado a la Cándida Albicans debe considerarse si pasa un
año sin mejora a un tratamiento seguido y reforzado con imidazoles.
Los casos crónicos deben tratarse por mínimo 6 meses y luego de suspendido este prepararse ya que 50% de estos recaen.
3.
TRICOMONIASIS (Anaerobiosis)
El
agente causal es la Trichomona Vaginalis un Protozoario flagelado que sobrevive solo en
la Vagina, Los conductos de Skene y en las Uretras humana. Siendo su forma de
transmisión más conocida la sexual, se ha detectado transmisión por fómites
y en algunas piscinas se ha podido detectar su presencia. Es una ITS haciendo salvedad que
es muy común el cuadro subclínico del mismo.
Un
factor atenuante para su manifestación clínica es el pH elevado
es un agente agresivo a nivel de la mucosa vaginal.En un
30 % de las mujeres asintomáticas y un tercio e ellas desarrolla la enfermedad.
Características
Clínica:
Generalmente puede variar de clínica leve a severa con manifestaciones vaginales y
cervicales. Es afectada y acentuada después de unas relaciones sexuales. Ella puede “concurrir” con otras infecciones de transmisión sexual tanto benignas como
severas, ejemplo la Vaginosis Bacteriana misma. La transmisión del HIV se ha
visto favorecida en ambientes de tricomoniasis. Además de su asociación en
casos de partos prematuros e infecciones del tracto urinario.El curso clínico es 2 o 3 días después de una relación sexual y debemos descartar Clamidia y Gonorrea.
Flujo purulento copioso . liquido maloliente Verde amarillento a
gris. Leucocitos
abundantes en el frotis vaginal. pH vaginal aumentado 5-7
Característica: Cérvix uterino en «frambuesa» por
la micro hemorragia subepitelial y petequias en la parte superior vaginal
también además del Cérvix. A nivel de la Vulva es notable el enrojecimiento Vestibular, Vulva y Vagina. La dilatación de los vasos de la mucosa son la causa del aspecto en Frambuesa.
Vulvodinia y ardor en caso de compromiso amplio. La clínica es tan
florida como incapacitante. Puede presentar además de lo citado: Prurito
intenso, Disuria y Dispareunia.
En el 80 % se puede observar el Protozoo en forma de «Balón de Fútbol
americano» flagelado móvil. El cultivo
es el Gold standard pero demora 5 días su resultado, la muestra en solución salina
con un buen laboratorio se puede observar el protozoo flagelado. Hoy en día en
USA existe el OSOM Trichomona Rapid test en 10 minutos muestra resultado pero aún
no lo tenemos en Colombia.
Es considerada una ITS pero no
necesariamente, dada la alta incidencia en pareja promiscua y con gran
actividad sexual se exacerban los casos asintomáticos.
Una mujer diagnosticada con Tricomoniasis debe hacerse una serie de
tamizaje para otras enfermedades de Transmisión sexual como son Clamidia y
Gonorrea.
PINCELADA EN AZUL : La
tricomoniasis ha sido asociada a tres situaciones de riesgo importante en la
mujer embarazada y sus costos en salud de gran importancia:
- Parto Prematuro
- Ruptura prematura de Membranas
- Recién nacido de bajo peso al nacer
Tratamiento
La FDA de los Estados Unidos de América solo ha aprobado el uso del Metronidazol y Tinidazol , ambos efectivos.
La Pareja en caso de haberla debe hacer el tratamiento
concomitantemente.
Droga de Elección METRONIDAZOL
Caso 1 2 Gramo dosis
oral única
Caso 2 500 Mgrs cada 12
horas 7 días mas tópico
Ha sido preconizado en Estados Unidos de Norteamérica el esquema
alternativo con TINIDAZOL 2 Gramos en una sola toma con buen resultado.
En los casos que ha sido detectado resistencia al Metronidazol raros, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta sugiere 2.5 gamos oral y vaginal mgs diario por 3 semanas. Obviamente una vigilancia estricta de las funciones hepática.
Estos tratamientos deben ser acompañados con orientaciones higiénicos
dietéticas; aconsejamiento en la práctica sexual y costumbres de las mismas.
Los riesgos en la multiplicación exponencial cuando existe más de dos en una
relación.
La recurrencia es considerada reinfección por el no manejo o la falla en
el tratamiento del compañero sexual. No es común pero puede existir la resistencia
al Metronidazol.
Es importante descartar en estas pacientes toda infección posible en el
tracto urinario.
Vaginitis Mixta
Se considera a la presencia de dos o mas patógenos en el tracto genital femenino inferior sin tener en cuenta su sintomatologia inicialmente. Luego se analizan los diferentes Síndromes con flujo vaginal como los 3 anteriormente tratados en este capitulo. Por eso es necesario diferenciar muy bien entre la Vaginitis mixta de la Infección Vaginal mixta. Es bueno tener en mente que la coinfeccion es muy prevalente en la Vaginitis y por eso deben tener bien en cuenta cada una de las patologias tratadas aquí. El 20 a 30 por ciento de las Vaginosis Bacterianas están coinfectadas con Candidiasis y el 60 a 80 por ciento con Tricomoniasis vaginal.
Si bien no es tema de esta clase es importante saber de otros agentes potenciales que pueden agravar el cuadro clínico: Neisserias, Clamidia , Herpes , Estreptococos y otros.
El tratamiento expedito y la interrupción de la cadena epidemiologica con el abordaje sindrómico nos permite disminuir e impactar en muchas infecciones de transmisión sexual.
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