HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
INTRODUCCIÓN
La consulta ginecológica
requiere un alto sentido de sensibilidad por parte del especialista, en su día
a día frecuenta con pacientes que
sentirán temor de realizarse un examen ginecológico pero no es solo el
examen , es tener una sensibilidad para escuchar activamente las quejas tanto físicas
como emocionales; por ello que el médico debe ser delicado al oír, tomar los
datos y examinara la mujer. Salvaguardar
el pudor de la mujer y contar a la mano con todos los implementos médicos que
aseguren la realización de una atención exitosa
ESTRUCTURA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica
ginecológica conserva el mismo formato que
todas las historias clínicas en medicina con algunos cambios propios de
la especialidad. Ginecológica, siendo su estructura así:
A) Datos de filiación, B) Motivo
de consulta, C) Enfermedad actual, D) Revisión por sistemas (siendo este orden
una recomendación del docente), E) Antecedentes. F) Examen físico general, G)
Examen ginecológico, H) Impresión clínica, I) Impresión diagnóstica, J)
Paraclínicos, K) Evolución y tratamiento.
MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FEECUENTES:
- 1. Atraso menstrual: Es posiblemente luego de la secreción genital y el prurito con ardor la consulta más frecuente que está asociada a los cambios del patrón menstrual como veremos mas adelante.
- 2. Secreción genital blanca o blanco amarillenta muy conocida como Leucorrea: Es aquella descarga genital de origen infeccioso, caracterizada por color inhabitual, amarillo verdoso o lechoso de consistencia fluida o pastosa y de olor desagradable. Deberá diferenciarse de la mucosidad transparente y viscosa, a modo de clara de huevo, que ocurre en la mitad de un ciclo menstrual normal.
- 3. Sensación de Bulto y dolor pélvico: tiene una incidencia entre un 10 a 15% de la consulta ginecológica que puede variar de acuerdo a la etiología y grupo etario, siendo la enfermedad pélvica inflamatoria, el embarazo ectópico, endometriosis, ovulación dolorosa y la torsión de quiste de ovario las patologías que más frecuentemente se asocian a este.
- 4. Infertilidad: La infertilidad es la incapacidad de la pareja de lograr una gestación que lleve al nacimiento de un hijo, después de un año de mantener relaciones sexuales sin métodos de planificación.
- 5. Sangrado uterino anormal: Denominación general que abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar la etiología
- 6. Sangrado pos coital : Es el sangrado tras tener una relación sexual, sin que la mujer se encuentre en el período de la menstruación
- 7. Oleadas de calor y Bochorno: Muy común en la mujer después de los 40 años y la perimenopausica. Es necesario en estos casos hacer evaluación más completa del envejecimiento ovárico y los cambios sistémicos. Hay mujeres que estos cambios impactan en su organismo cardiovascular, Osteomuscular, Locomoción, Emocional, Urinario y Sexual.
- 8. Disuria, Urgencia miccional y Perdida urinaria: La mujer con muchísima frecuencia sufre de cambios en los parámetros urinarios. Es de gran importancia por su impacto social y emocional. Descartar patologías urinarias es fundamental. LA interrelación con Urólogos y algunas veces Psicología es importante.
- 9. Disminución o aumento de la Libido: Es claro que la mujer es mas sensible en cada edad a expresar estos síntomas y deben ser atendidos. Así con la autoestima.
- 10. Depresión: Los cambios emocionales revisten enorme importancia en algunos casos se transforman en urgencias. Es una etapa en la que se establecen sicopatías serias.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
1.
HEREDOFAMILIARES: Son de vital importancia, ya
que hay algunas enfermedades ginecológicas que tienen predisposición familiar,
como son el cáncer de mama, el cáncer de ovario, las malformaciones uterinas, o
bien, enfermedades que se pueden transmitir a la descendencia y que tienen un
diagnóstico prenatal.
a. Enfermedades
crónicas y metabólicas
b. HTA
c. Tumores
malignos
d. Ginecopatías
o Mastopatia benignas
e. Gemelaridad
f. Malformaciones
g. Defectos
congénitos
h. Infertilidad
2. GINECOLÓGICOS
a. Menarquia
b. Ciclos
c. Gravidez,
Para, Abortos, Cesáreas
d. FUM
e. Vida
marital
f. Vida
obstétrica
g. #
Compañeros sexuales
h. Enfermedades
de transmisión sexual
i. Planificación
j. Última
citología
k. Última
mamografía
HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA.
Documento privado,
obligatorio, sirve de reserva legal y tiene una secuencialidad cronológica,
donde se consignan las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los procedimientos del equipo de salud.
Requisitos formales:
antecedentes del paciente, anamnesis, diagnóstico, tratamiento, evolución del
paciente y resultados
Identificación:
Nombres y apellidos, edad, estado civil, ocupación, escolaridad, dirección, proveedor
de salud, etc.
Motivo
de consulta: expresa textualmente por lo que viene la
paciente.
Enfermedad
actual: resumen de la anamnesis. Orden cronológico del cuadro
clínico. En embarazo actual: evalúa el control prenatal, citas asistida, peso,
tensión arterial, parcial de orina, glicemia, etc. Historia de sangrado,
cefalea, edema (manos y cara àpre
eclampsia)
Antecedentes
familiares: Hipertensión arterial, Diabetes, anomalías
cromosómicas, embarazos múltiples, epilepsias
Antecedentes
personales: Diabetes, hipertensión arterial, ETS, IVU,
infertilidad, anemia. Óbitoà
investigar posibles causas.
Antecedentes
obstétricos
Menarquia à fecha de la primera menstruación.Pubarquia,
telarquiaà
tablas de Tanner. Ciclos à
regulares o irregulares. Vida marital: primera relación sexual. Vida
obstétrica: primer embarazo. Métodos de planificación. Ultima citología. Gravidez:
todos los partos. Viables o no. Para: viables después de 20 semanas. Aborto. Cesárea.
Números de compañeros sexuales
Fecha de la últimamenstruaciónà calcular fecha probable del
parto (280 días o 40 semanas)
Walh: Primer día de FUM + 10
días – 3 meses
Pinard: últimodía de FUM + 7
días – 3 meses
Nägele: Primer día de FUM +
7 días – 3 meses
Embarazos anteriores:
Gemelos, prematuros, óbito, malformaciones, trastornos de hipertensión, peso de
neonato, periodo interginésico (recomendado de 2 – 4 años) Ruptura prematura de
membranas, APP, RCIU, círculos de cordón, parto asistido, hemorragia posparto
Examen
físico
Apariencia
general: cabello (hipertricosis), ensanchamiento nasal, engrosamiento
de labios, hiperosmia, hiperplasia, mayor pigmentación, línea alba más
acentuada. Peso à
percentil OMS. Regla de Johnson.
ORL, Cardiopulmonar, mamas y
pezones, abdomen: inspección, palpación, auscultación.
Primigestantes: abdomen de huevo, estrías rojas. Multigestantes:
abdomen redondo, estrías blancas anacaradas. Cirugías previas. Deformidades
Altura
uterina: Se mide desde la sínfisispúbica hasta el fondo del útero.
Cuartos de Bartolomé
Maniobras
de Leopold: posición, presentación y actitud
1era maniobra: la altura
uterina y palpas el polo ubicado en lo más alto del útero
Situación: relación del eje
longitudinal del útero de la madree y el eje longitudinal del feto.
Longitudinal (ambos coinciden), trasversal (perpendiculares), oblicuo
2da maniobra: posición à dorso izquierdo Vs dorso
derecho
Situación del corazón:
frecuencia cardiaca fetal 4 veces 15 segundos por 5 minutos
Normal: 110 – 160. Taquicardia: > 160 x 10 min. Bradicardia
< 110 x 2 min.
3era maniobra: Presentación:
parte del feto que se relaciona con el polo inferior del útero y desencadena
trabajo de parto
Cefálica: vértice, bregma,
frente, cara
Podálica: completa,
incompleta, nalga
4ta maniobra: diagnosticar
la presentación
Faltante, Insinuada, encajada,
Fijo, Inmóvil
Actitud: Flexión (frecuente
y fisiológica), deflexión. Rige con la ley de payot.
Evaluación
vaginal
Vello púbico: ginecoide vs
androide
Labios mayores y menores:
Varices, condiloma, VPH, etc.
Vagina: coloración y
características. Rosada, rugosa. Signo de Chadwik-Jacquerier
Contracción uterina:
Potencia: en 10 minutos. Duración.
Frecuencia: normal de 3-5. Bradisistolia < 3. Taquisitolia >5
Intensidad. Tono. Intervalo:
2 min
Cuello uterino: nulíparaà puntiforme. Multípara à trasverso (desgarros en
partos previos)
Color: rojizo-purpureo à Signo de Chadwick
Dilatación. Membranas
ovulares
Pelvimetria:
Puntos de reparo: punto fijo
y determinante de cada presentación. Sirve para ubicarlo en el espacio.
Cefálica: Bregma (B), Frente (F), Mentón (M)Podálica: completa e incompleta
Variedad de posiciones:
anterior, posterior, trasversa, púbica, sacra
Planos
de Hodge
I à promontorio a borde
superior de la sínfisispúbica
II à borde inferior de la sínfisis púbica a 3er
vertebra sacra
III à entre las espinas ciáticas
IV à pasa por el vértice del
sacro
Diagnóstico
de embarazo: Ausencia de menstruación, síntomas y signos
hallados durante la exploración física y pruebas de embarazo
Embarazo:
estado fisiológico en donde se presentan alteraciones endocrinológicas,
fisiológicas o anatómicas que generan síntomas y signos, los cuales podemos
observar para sospechar la presencia de este. Signos presuntivas, probables y
ciertos
Presuntivos:
final de la 4ta semana. Sialorrea, nauseas, vómitos, anorexia, apetito
caprichoso, hiperosmia, aversión a cierto olores, irritabilidad,
preocupaciones, tristeza, lloriqueos, mareos, lipotimias, palpitaciones,
somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia de la tiroides, varices, polaquiuria,
sensación de tensión en los senos, mastodinia y mayor sensibilidad, calostro,
hiperpigmentación (areola, pezón y línea alba)
Probabilidad:
signos: Chadwick, Goodell, Hegar, Braxton-Hicks, etc.
Ciertos:Detección
de B-hCG, movimiento fetales activos, auscultación de latidos fetales,
ecografía
TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto es el
conjunto de fenómenos activos y pasivos, que ocurre al final de la gestación y
que tiene como objetivo la expulsión del producto mismo de la gestación, la
placenta y anexos.
CLASIFICACIÓN:
Según el momento de la gestación en que ocurre el parto se
clasifica en:
PARTO INMADURO:entre las 20
a las 28 semanas.
PARTO PRETERMINO O
PREMATURO: Entre las 28 y las 36 semanas.
PARTO DE TERMINO: Entre las
37 y 40 semanas.
PARTO POSTERMINO: Después de
la semana 42.
Por la su forma de su
inicio:
ESPONTANEO: Cuando se
desencadena el trabajo de parto en forma normal acorde con los mecanismos
fisiológicos materno-gestación.
INDUCIDO: Cuando se utiliza
alguna técnica médica, como por ejemplo la inducción con medicamentos
oxitócicos.
Etapas
labor de parto
La labor de parto se divide
en tres etapas
1. Período de dilatación.
2. Período de expulsión.
3. Período de alumbramiento.
Período de dilatación: Este
período comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatación
completa (10 cm).
Período de expulsión: Este
momento abarca desde la dilatación completa hasta el nacimiento.
Período de alumbramiento: Es
el que transcurre desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta, y se
espera que esto ocurra en un período de 30 a 40 minutos.
PARTOGRAMA
Registro grafico de la
evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la
altura de la presentación (estación) en función del tiempo.
En el anotamos los datos de
las dos últimas partes del parto, y la hoja a su vez se dividen en dos partes:
1) Un cuadro esquematizado para anotar los registros de evaluación clínicas
desde el ingreso del paciente, durante el periodo previo a la fase activa del
trabajo de parto y a la susodicha y 2) Un cuadro para graficar la curva de
dilatación cervical, las de alerta y la de descenso de la cabeza fetal. En el
primer cuadro anota la hora en que se empezó y los datos anotados deben ser
actualizados pasados una hora. En el cuadro están a anotar: posición materna,
tensión arterial, pulso materno, frecuencia cardiaca fetal, duración de
contracciones, frecuencia de contracciones, dolor (ubicación e intensidad).En
el segundo cuadro se anota lo indicado anteriormente,tiene un plano X que es en función de tiempo y un plano Y en
función de la dilatación que se da en centímetros. Al final de la clase hicimos
dos ejemplos de cómo llenar un partograma en pacientes nulíparas y multíparas;
y el estado de las membranas.
No hay comentarios:
Publicar un comentario