VULVOVAGINITIS

Patologías Benignas de la Vulva y Vagina

Apuntes del Profesor Orlando Bustillo Jr MD 
Cartagena Marzo 27 de 2014

CONDICIONES BENIGNAS DE LA VULVA Y VAGINA ECOSISTEMA VULVOVAGINAL NORMAL 

 LA Vulva y la Vagina están recubiertas por un epitelio escamoso estratificado. LA Vulva, propiamente dicha como tejido dermatológico, tiene folículos pilosos y glándulas sebáceas, sudoríparas y apocrinas. La Vagina su epitelio es no queratinizado y carece de dichas faneras. Una vez alcanzada la pubertad, comienza los estrógenos de la maduración propia de la mujer a estimular este epitelio. Como consecuencia presenta un incremento en la concentración de Glucógeno y por ende de Lactobacilos.

En todo el trayecto genital. Los bacilos de Doderlein (Lactobacilos) catalizan el Glucogeno en acido láctico y proveen un ambiente acido con un rango de pH 3.5 a 4.7 en la edad reproductiva de la mujer siendo en la prepuber y la menopáusica de 6 a 8. La Secreción vaginal normal diaria 1 a 4 ml pH 3.5 – 4.5 (B Doderlein) Acido Láctico acidofilo inhibe el crecimiento de Gram – y + y Anaerobios.
Mantiene el pH EL Peróxido Hidrogeno es toxico para muchos microbios se encargan de evitar la superpoblación de gérmenes patógenos. El ecosistema es simbiótico: Micro ecología genital es A E R O B I CO.
Concomitantemente al ambiente acidofilico se incrementa la población de bacterias aerobias y anaeróbicas. En Vagina las encontramos en concentraciones de 10 a la 8 a 10 a la 9 por ml en la secreción vaginal. Micro resumen de la Regulación de este microsistema:

• pH 3.5 a 4.5
• Sistema Inmunológico Ig. A, macrófagos (Cs. Langerhans)
• Cada Fase del Ciclo Estro progestativo incide en las características de la secreción.
• Estado Nutricional y el Catabolismo Bacteriano
• Estrogenicidad Ejemplo: primer inoculo es al momento de nacer. Dado que la Recién nacida recibe Estrógenos maternos permite una primera línea de defensa.
• Dado que el trayecto vaginal es Virtual, excepto en el parto, menstruación y coito, la proporción de anaeróbicos aeróbicos es 5:1 normalmente.

El problema más común del Ginecólogo en su día a día son las enfermedades inflamatorias de la Vulva y Vagina. Se considera que el 80 % de las mujeres, al menos una vez en su vida, a presentado síntomas inflamatorios. Mas del 54 % presentan cuadros repetitivos y un porcentaje menor pero nada despreciable “viven” en condiciones de recidivas permanente.
Las 3 Entidades a tratar hoy son generalmente agudas o recurrentes. Un cuadro inespecífico pero con situaciones definibles de acuerdo a cada agente infeccioso y su presentación clínica. Asociados a la vida sexual y en algunos casos a los estados mórbidos presentes. En muchas situaciones conseguimos resoluciones del cuadro clínico con Tratamiento muchas veces empírico. Los cuales son científicamente validos.
Encontramos un amplio rango de microorganismo propio o adquirido 90% representados en; Candidas, Vaginosis Bacteriana y Tricomonas
El síntoma Cardinal: Flujo Vaginal Si hay compromiso de la Vulva: Prurito, ardor, Disuria y Dispareunia.
Sin una buena HISTORIA CLÍNICA COMPLETA y un Examen Físico delicado y respetuoso es casi imposible hacer el diagnóstico certero. Dentro de las ayudas clínicas esta la medición del pH Vaginal y el whiff test.
Y en lo posible con una aproximación diagnóstica importante la posibilidad de realizar el Examen Microscópico Situaciones a tener en cuanta

• Factores que alteran la secreción y el pH
• Moco Cervical
• Semen
• Sangre Menstrual
• Crecimiento de Microorganismo
• Progesterona
• Humedad
• Aumento del Concentración de Glucosa

Todos estos pueden aumentar el pH a favor del crecimiento de Tricomonas y Gardenerella

La Secreción Vaginal es fisiológica, el clínico no puede arbitrariamente eliminarlo por varias razones, dos de ellas muy importante: Es una barrera protectora para evitar infecciones ascendentes en la gestante y en la no gestante; y en muchos casos para la vida fértil.

OTROS FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR: Mal aseo. Las edades extremos de la vida donde no existe el efecto protector del estrógeno sobre los epitelios Vulvar y Vaginal. Exceso de aseo combinado con las conductas obsesivas de limpieza y el uso indiscriminados de jabones comerciales que invitan al consumo de los mismos atraídas por la cantidad de químicos y olores. La promiscuidad sexual en todas sus manifestaciones heterosexuales u homosexuales influye en las características infecciosas. Uso indiscriminado de Antibióticos o condiciones mórbidas como la DM Existe una línea imaginaria de la Zona aséptica a la “a la contaminada” externa que al separar estas áreas protegen y evitan inflamaciones que afectan el Útero, Trompas y Ovarios.
Por ser un plano imaginario, valga la redundancia debemos imaginarnos que hasta cierta altura en el plano perforado por la portio cervical del útero en la Bóveda Vaginal tenemos la zona potencialmente infectada y de la “portio” hacia arriba adentro y por todo el canal endocervical, endometrial y endosalpinx puede migrar una agente infeccioso que al pasar dicha barrera infecte y produzca las Enfermedades pélvica inflamatorias.

Estas condiciones mórbidas generalmente se dan en pacientes con el terreno abonado para ser susceptibles a estas condiciones. Resumen: Factores Anatómicos, mecánicos, Fisiológicos, Químicos e Iatrogénicos pueden afectar el GLUCÓGENO Sustrato para la multiplicación del Lactobacillus y por ende un pH acido que protege y evita las enfermedades inflamatorias infecciosas.

VAGINOSIS BACTERIANA
Llamada la Enfermedad de los múltiples nombres. De característica polimicrobiana: Cocobacilos Gram +/-, G. VAginalis mas Anaerobios No produce inflamación de la pared Vaginal como tal es una inflamación de superficie epitelial con “Alteración del sistema ecológico vaginal” que refleja cambios del exudado vaginal en su olor, cantidad, consistencia, Color y pH Es considerada una ETS pero no necesariamente dado que hemos tenido muchos casos de pacientes sin vida sexual pero su prevalencia es mayor en pacientes con vida sexualmente activa.
En las pacientes usuarias de DIU es muy recidivante este cuadro clínico. Los factores que aumentan el pH vaginal influyen en la progresión de la Vaginosis Bacteriana como aquellos factores que disminuyen los lactobacillus también los cuales consiguen debilitar el efecto bacteriostático del Peróxido de hidrogeno.
Los agentes etiológicos mayormente comprometidos son los Gram negativo aerobios y anaerobios Los anaerobios son responsables del olor a pescado (Punto cardinal de este diagnostico) dado por las aminas aromáticas: trimetilamina, putrescina y cadaverina.
Las Células Patognomónicas son las: Células Guías,    celulas de tipo escamosas estratificadas cubiertas de los microorganismos. Triada (Criterios de Amsel):  Células Guías, disminución de Lacto bacilos y Leucocitos en Frotis 

Cuadro clínico y motivo inicial de consulta es un FLUJO GRISACEO CON FUERTE OLOR A PESCADO Y QUE SE INTENSIFICA POSTERIOR A UNA RS y pH Alcalino > 4.7 WHIFF TEST: Olor a pescado con el KOH Presentación clínica aguda con el flujo característico grisáceo

Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana: Un tercio de las pacientes presentan remisión espontánea. En las pacientes no Embarazada: Aplicación Vaginal Clindamicina en Crema al 2% u Óvulos de 100 mg x 7 noches Vía Oral: Clindamicina 300 x 2 x 7 o Metronidazol 500 x 2 x 5 En casos de Embarazo en el primer trimestre local y a partir del 2 y 3 trimestre combinado Oral y local Consideraciones importantes a tener en cuenta: En casos de Histerectomía o Postparto. Ideal prevenir antes y tratar para evitar Endometritis y Celulitis del Muñón post HTA

CANDIDIASIS O CANDIDIOSIS

LA enfermedad conocida y altamente prevalente causada por un Hongo en forma de Hifas o Seudo Hifas son Saprofitas en las mucosas y Piel 20% de las Mujeres son portadores y 75% de las mujeres al menos una vez han tenido un episodio en la vida. Son transmitidas por el aire y medio ambiente. De hecho son oportunisticas en casos de ambientes plagados de asbesto por ejemplo.
La mitad ha tenido por lo menos 1 recidiva. 5 % presenta recurrencia permanente.

CUANDO HAY DISMINUCION O DAÑO EN LOS MECANISMOS DE DEFENSA: SON PATOGENOS
Ejemplos: Uso indiscriminado de Antibióticos, Embarazo, SIDA, AO`s, DM, uso crónico de Cortiesteroides No es ETS, es importante explicar a la paciente si bien en las relaciones puede afectar a la otra persona con la cual se tiene actividad sexual, no es una enfermedad de transmisión sexual; es una condición propia de cada individuo y su propio terreno biológico. En estos casos si bien es una enfermedad benigna, su comportamiento clínico es altamente “incomodo” y “desesperante” para el portador de la misma. En algunos casos rebeldes a tratamiento causa desespero a la pareja y al clínico. Si no se trata en forma integral causa y factores agravante los resultados nos llevan a un alto grado de frustración como médicos.
El agente causal más importante es la Candida Albicas Responsable por casi el 90% de los casos y que están generando constantemente resistencia a los fármacos micocidas. Le sigue en importancia pero mucho menos frecuente la C. Glabrata.

Clasificación de la Candidiasis Vulvovaginal
 No Complicada 

• Episodios esporádicos
• Leve a moderado
• Sospecha de Candidiasis
• Mujeres no embrazadas sin otras condiciones medica

 Complicada 

• Episodios recurrentes mas de 4 por año
• Síntomas severos
• Sospecha de otro agente no C. Albicans
• Mujeres con Diabetes Mellitus, Enfermedad sistémica grave, Inmunosupresion y otras condiciones vulvovaginales.
• Embarazo (Clasificación Modificada del CDC and Prevention STD Guidelines 2002 )

Cuadro Clínico: 
La sintomatología es florida y francamente incapacitante. La persona que sufre aun en los casos leves, presenta una inconformidad permanente y no puede llevar a cabo sus actividades regulares por estar con una situación desagradable. Síntoma Principal: Prurito y sensación de ardor. Al orinar se vuelve bien critica la situación. Flujo Grueso Blanco Grumoso en muchos casos con aspecto de “couttage” o en nuestro lenguaje a “leche cortada”. Vulva: Dolorosa con Enrojecimiento y Edema importante. Vagina hiperemia y con marcada secreción como la descrita en el renglón anterior. Diagnóstico Clínico Ph vaginal 4.0 - 4.5 Observar hifas en Sol Salina u OHK al Microscopio
Tratamiento Medidas Vulvovaginales Tópico Tópico/Oral Recurrentes Esquema Tópico: Clotrimazol o Miconazol e Itraconazol Oral: Fluconazol 150 miligramos dosis única o repetida de acuerdo a la severidad del cuadro clínico. Algunos casos Ketoconazol o Itraconazol

TRICOMONIASIS (Anaerobiosis)

Tricomona Vaginalis es un Protozoario flagelado que sobrevive solo en la Vagina, Los conductos de Skene y en las Uretras humana. Siendo su forma de transmisión mas conocida la sexual, se ha detectado transmisión por fomites y en algunas piscinas se ha podido detectar su presencia. Pero es considerada una ETS. Un factor atenuante para su manifestación clínica es el pH elevado es un agente agresivo a nivel de la mucosa vaginal. En un 30 % de las mujeres asintomáticas y un tercio e ellas desarrolla la enfermedad 

Características Clínica: Generalmente puede variar de leve a severa. Es afectada y acentuada después de unas relaciones sexuales pero no necesariamente. Ella puede “concurrir” con otras enfermedades de transmisión sexual tanto benignas como severas, ejemplo la Vaginosis Bacteriana misma.
La transmisión del HIV se ha visto favorecida en ambientes de tricomoniasis. Flujo copioso líquido maloliente Verde amarillento a gris. Leucocitos abundantes en el frotis vaginal. pH vaginal aumentado 5-7 

Característica: Cérvix uterino en «frambuesa» por la micro hemorragia subepitelial y petequias en la parte superior vaginal también además del Cérvix.
Vulvodinia y ardor en caso de compromiso amplio. La clínica es tan florida como incapacitante. Puede presentar además de lo citado: Prurito intenso, Disuria y dispareunia. En el 80 % se puede observar el Protozoo en forma de «Balón de Futbol americano» flagelado móvil. Es considerada una ETS pero no necesariamente, dada la alta incidencia en pareja promiscua y con gran actividad sexual se exacerban los casos asintomáticos.
Una mujer diagnosticada con Tricomoniasis debe hacerse una serie de tamizaje para otras enfermedades de Transmisión sexual como son Clamidia y Gonorrea.
PINCELADA EN AZUL
La tricomoniasis ha sido asociada a tres situaciones de riesgo importante en la mujer embarazada y sus costos en salud de gran importancia:

•  Parto Prematuro 
•  Ruptura prematura de Membranas 
•  Recién nacido de bajo peso al nacer 

Tratamiento La Pareja en caso de haberla debe hacer el tratamiento concomitantemente.

Droga de Elección METRONIDAZOL Caso 1 2 Gramo dosis oral única Caso 2 500 Mgrs cada 12 horas 7 días mas tópico
Ha sido preconizado en Estados Unidos de Norteamérica el esquema alternativo con TINIDAZOL 2 Gramos en una sola toma con buen resultado. Estos tratamientos deben ser acompañados con orientaciones higiénicos dietéticas; aconsejamiento en la práctica sexual y costumbres de las mismas.
Los riesgos en la multiplicación exponencial cuando existe más de dos en una relación.

*Bibliografía

Biggs Wendy S. , Williams Rachel M Common Gynecology Infections. Primary Care clinic office Pract 36 (2009) 33-51 (Theclinics) 

*Decherney A.H, Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology 11 th Edition , Mc Graw Hill Lange 2013 Online and Print

* Norwitz , Errol ; Schorage, John. Obstetrics and Gynecology at a Glance. 4th Edition. 2013 Wiley-Blackwell

*Reece, E and Beriberi, R.  Obstetrics and Gynecology: The essentials of Clinical care. Thieme Verlag Stugartt NY 2010 Online and Print

* Mc Cormack William M. Vulvovaginitis and Cervicitis Chapter 107. Mendell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infections Diseases 7 th Ed. 2009

*DiSaia P, Women's Health Review. A Clinical Update in Obstetrics-Gynecology Elsevier Saunders, Expert Consult. 2012 Online and Print

*Beckmann Ch. , Ling F. , Barzansky B , Herbert W. Obstetrics and Gynecology Sixth Edition The American College of Obstetricians and Gynecologists, Women`s Health Care Physician. Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins. 2010

*Hacker N F, Gambone JC, Hacker and Moore´s Essentials of Obstetrics and Gynecology. Fifth Edition. Saunders Elsevier. A student CONSULT Tittle Online and Print 2010

*Murphy Goodwin T., Montoro Martin N., Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology Fifth Edition. Wiley-Blackwell 2010 Online  

Ginecología Obstetricia
@OrlandoBustillo Blackberry
PIN 2AB95588
Celular Whatsapp 3114188979
gobustillo@une.net.co
Celular 3114188979